GEMELOS

Transfusión feto-fetal


El síndrome de transfusión feto fetal (TFF) es una complicación grave que ocurre en el 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales (gemelos idénticos que comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Su evolución natural implica una alta mortalidad in utero o neonatal en la mayoría de los casos. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el momento adecuado son esenciales porque permiten salvar la mayoría de estos embarazos.

Los gemelos monocoriales reciben este nombre porque tienen una placenta compartida. En realidad comparten sólo una parte. Cada gemelo tiene la suya, pero sus placentas están unidas por uno de sus lados y conectadas por vasos sanguíneos. La placenta del feto es como una ventosa que se acopla a la madre, actúa como las raíces de un árbol. El feto es como la copa del árbol y el cordón umbilical el tronco del árbol, del cual salen las raíces que forman la placenta. Las “raíces” de la placenta son en realidad vasos sanguíneos. Circulando su sangre por ellas, el feto obtiene de la madre los alimentos y oxígeno que necesita.

Como hemos comentado, en el embarazo gemelar monocorial, cada uno de los fetos tiene una gran parte de la placenta que es propia. Pero existe una zona entre los dos que está compartida. Es como dos árboles que se han plantado uno cerca del otro y tienen sus raíces conectadas. En los fetos estas conexiones son de vasos sanguíneos, y se llaman anastomosis vasculares en términos médicos. A través de estas conexiones, los fetos se pasan sangre el uno al otro. En un 85 al 90% de los embarazos monocoriales, este intercambio de sangre entre los bebés se mantiene equilibrado durante todo el embarazo. Es decir, cada feto “envía” al otro aproximadamente lo mismo que “recibe” de su hermano. Pero en un 10-15% se produce un desequilibrio en el intercambio. En un momento dado, un feto empieza a pasar más sangre de la que recibe. Este desequilibrio puede ser tan importante que acaba produciendo el problema que conocemos como TFF. Por tanto, aunque las conexiones entre los fetos existen en casi todos los gemelos monocoriales, sólo en una proporción de ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF. La TFF es una enfermedad que sufren los fetos, pero el problema se origina en la placenta.

En los casos de TFF grave, el feto que da más sangre se llama donante y el que recibe se denomina receptor.

  • El donante tiene una pérdida de volumen sanguíneo importante. Esto hace que su cuerpo intente adaptarse y retenga todo el líquido que puede, por lo que deja de orinar. Por este motivo, se queda sin líquido en su bolsa.*
  • El receptor sufre el problema contrario, recibe tanta sangre que su corazón necesita trabajar por encima de su capacidad normal y finalmente cae en fallo cardíaco. Además, intenta orinar todo lo que puede para eliminar el líquido que le sobra. Por este motivo, el receptor produce líquido amniótico en exceso y tiene mucho más líquido de lo que sería normal en su bolsa amniótica.*

*(Cada gemelo tiene una membana que le rodea y que es independiente de la placenta, por tanto, aunque la placenta sea compartida, las bolsas ammióticas que rodean a cada feto no so son y cada feto está en una bolsa, también llamada saco, propia).

En caso de no ser tratada, la TFF supone un pronóstico muy malo para ambos fetos. La mortalidad es casi del 100% y los casos que consiguen llegar a nacer en fases de viabilidad tienen un alto riesgo de complicaciones graves post parto y secuelas a largo plazo.

El síndrome de TFF se detecta por examen ecográfico. La TFF suele aparecer de forma rápida en muchos casos. Por este motivo es tan importante que los embarazos monocoriales sigan controles ecográficos quincenales.

La ecografía permite observar los signos característicos de la TFF:

  • El feto donante siempre tiene muy poco líquido amniótico (oligohidramnios) en su saco y no es posible ver su vejiga (porque casi no produce orina). Los médicos pueden medir la profundidad máxima de líquido amniótico.
  • El feto receptor, al contrario, tiene una gran cantidad de líquido amniótico en su bolsa (polihidramnios) y una vejiga muy grande, que refleja la producción de orina aumentada.

Es muy importante diagnosticar bien la TFF, y existen unos criterios diagnósticos que se aceptan de forma internacional:

  • Debe ser una gestación monocorial.
  • El donante debe tener una profundidad de líquido amniótico medida por ecografía inferior a 2 cm y una vejiga muy pequeña o no visible durante casi toda la exploración.
  • El receptor debe tener una profundidad de líquido amniótico de 8 cm o superior y una vejiga muy grande durante toda la exploración.

En algunas ocasiones, se observa una discordancia en el tamaño de ambos fetos, y si es así normalmente el receptor es más grande que el donante. Pero este no es un criterio de TFF y no debe utilizarse para el diagnóstico.

La TFF es una de las patologías con un tratamiento más exitoso en medicina fetal, y en muchos casos es posible curar la enfermedad. Para ello es muy importante que el diagnóstico y tratamiento sean lo más tempranos posible.

El tratamiento es la coagulación láser de las anastomosis interfetales (causantes del problema) mediante cirugía fetoscópica. La fetoscopia es una endoscopia (cirugía mínimamente invasiva) en el feto. A través de un endoscopio de 3 mm se puede visualizar el interior del útero, llegar a ver las conexiones vasculares placentarias que están produciendo el problema y destruirlas con láser. La fetoscopia láser para la TFF es la cirugía fetal con mayor número de casos en el mundo, en este momento superan los 20 mil en diferentes países. Es un tratamiento muy poco invasivo para la madre, y normalmente es posible dar el alta al día siguiente de la intervención. Según la literatura médica, en promedio la fetoscopia consigue revertir la situación y pasar de una supervivencia de casi 0% a que al menos uno de los dos gemelos sobreviva en aproximadamente el 80% de los casos. Pero estas cifras se pueden ajustar bastante en función de diversos criterios (como se comenta en el siguiente apartado). De esta forma, en algunos casos las cifras no son tan altas, pero, al contrario, en otros se pueden conseguir supervivencias muy elevadas. El diagnóstico precoz, y también muy especialmente, la experiencia del centro y la duración de la cirugía son factores claves para asegurar las mejores cifras.

El grupo de profesionales de BCNatal es uno de los equipos con mayor experiencia en el mundo, habiendo superado las mil intervenciones ya hace años. Los cirujanos están entre los pioneros de la cirugía fetal para TFF en Europa y el mundo, y ha formado parte de los grupos de expertos que han definido los criterios de diagnósticos actualmente utilizados.

El grupo es uno de los que ha realizado más investigación sobre TFF a nivel internacional, y ha desarrollado estudios y sistemas de clasificación. El equipo utiliza calculadoras propias que permiten estimar de forma muy precisa las probabilidades para cada feto. Esta información es muy importante para considerar conjuntamente el mejor tratamiento con los progenitores.

El grupo ha publicado sus cifras en numerosos estudios, y ha publicado sus tiempos quirúrgicos, que son de los más bajos reportados en la literatura médica, lo cual se asocia también a los mejores resultados y muy bajas tasas de complicaciones. En este momento, en los grupos de TFF de mejor pronóstico, se consiguen tasas de supervivencia para al menos uno de los dos fetos cercanas al 95%.

El grupo dispone de muy amplia experiencia en cualquier situación. La cirugía fetal presenta la dificultad de que la placenta se sitúa en un lugar diferente en cada caso. Aquellos embarazos con placentas en la cara anterior del útero pueden ser de gran dificultad. La experiencia del grupo en este tipo de casos es muy elevada, y se dispone de técnicas que permiten operar en placenta anterior, de forma que los resultados son del equipo de BCNatal son los mismos independientemente de la localización de la placenta.

Como grupo de investigación de alto nivel, ha desarrollado diversas innovaciones gracias a la investigación puntera, que han revertido en mejoras en pronóstico, rapidez y seguridad. Entre las más recientes, gracias a un ambicioso programa de investigación, durante 2018 se empezará a aplicar por primera vez en el mundo un sistema de planificación y navegación antes de la cirugía, desarrollado íntegramente en Barcelona, y que combina ecografía y resonancia magnética para aumentar la precisión de la localización de la placenta y los cordones umbilicales. Esta información permite aumentar mucho la precisión en los casos difíciles, y puede reducir aún más la duración de la cirugía.



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